.
¿Qué hacer cuando descubrimos lo que parece ser una mala praxis de un compañero? Puede que la actuación a seguir debiera estar pautada.
El artículo que sigue aparece publicado en la prestigiosa revista The New England Journal of Medicine. Aunque referido a los médicos, su contenido es fácilmente extrapolable a otros profesionales. Nos sirve a suscitar la reflexión. Antes o después, habremos de encarar este tema, tan frecuente en nuestros días:
.
- Patients and Families Come First (la sociedad es lo primero)
- Explore, Do Not Ignore (la técnica del avestruz no sirve)
- Institutions Should Lead (cfra. art. 146 Reglamento Notarial).
.
Artículo 146 Reglamento Notarial
El Notario responderá civilmente de los daños y perjuicios ocasionados con su actuación cuando sean debidos a dolo, culpa o ignorancia inexcusable. Si pudieren repararse, en todo o en parte, autorizando una nueva escritura el Notario lo hará a su costa, y no vendrá éste obligado a indemnizar sino los demás daños y perjuicios ocasionados.
A tales efectos, quien se crea perjudicado, podrá dirigirse por escrito a la Junta Directiva del Colegio Notarial, la cual, si considera evidentes los daños y perjuicios hará a las partes una propuesta sobre la cantidad de la indemnización por si estiman procedente aceptarla como solución del conflicto.
.
En referencia a este último punto, relativo a la implicación de las instituciones corporativas en el asunto, remitimos a nuestra sugerencia de creación, dentro del Notariado, de un Órgano Centralizado Notarial para Relaciones con la Administración, en particular con la de Justicia (más aquí) -además de un Órgano Centralizado del Notariado para la Ejecución Extrajudicial– (más aquí). Como decíamos en su día, por el bien de todos, de la sociedad y también del Notariado.
.
.
Dos cuestiones sobre LA RESPONSABILIDAD DEL NOTARIO: su naturaleza y el particular caso de la identificación errónea -DNI FALSO-
.
La RDGRN de 26 de octubre de 1995 precisa que la relación del Notario con su cliente es de arrendamiento de servicios. En tal caso, su responsabilidad es contractual (y dura 15 años). Así viene entendiéndolo últimamente nuestro Tribunal Supremo.
“… se alega infracción del artículo 1902 del CC… Se desestima… La llamada yuxtaposición de responsabilidades y la unidad de culpa y consiguiente infracción del artículo 1902 del Código Civil nada tiene que ver en este caso en el que el problema litigioso ha sido resuelto en base a la relación contractual existente entre las partes y esta calificación de las relaciones no ha sido combatida adecuadamente en el recurso, lo que impide considerar infringido un artículo que no se aplica, como es el art. 1902 del Código Civil, relativo a la responsabilidad extracontractual, así como la jurisprudencia de esta Sala al respecto, pues dicho precepto y jurisprudencia era además inaplicable desde un principio a una reclamación de cantidad fundada y resuelta con carácter principal en el incumplimiento de deberes impuestos por la relación de servicios convenida y como tal sometido al régimen igualmente establecido por dicho contrato, haciendo inviable la sustitución de los términos fundamentales de la acción para adecuarlos a otra distinta, por más que con la misma comparta determinados presupuestos que a la postre fundamentan la doctrina de esta Sala citada en el motivo…” (STS 8 junio 2006)
Tratándose en cambio de un tercero, su responsabilidad es extracontractual (y dura 1 año). Se constata que en el particular caso de suplantación de personalidad, la responsabilidad del Notario tiende a objetivizarse. En efecto, ¿habrá que recordar que el Notario no es ni un perito calígrafo ni tampoco un técnico en rasgos faciales? Eppure…
.
» … el referido don Javier G. R. suplantó la personalidad de su hermano don Ramón G. R. (demandado y no recurrente casacional), en los poderes a su favor, de 17 de agosto de 1988 (que resultó insuficiente) y de 8 de septiembre de 1988, ambos otorgados ante el notario don Juan V. V., permitiendo este último apoderamiento, no obstante haber resultado falso, celebrar con la compañía actora, «Pastor Skandic Leasing, SA», escritura de compraventa a su favor de determinados bienes inmuebles de la propiedad del referido don Ramón G. R. y también escritura de arrendamiento financiero sobre los bienes enajenados…
La realidad demostrada de los hechos, también la integra el dato de que el poder de 8 de septiembre de 1988 resulta afectado de inexacta identificación del poderdante auténtico en cuanto a su conocimiento por el notario (se hace constar literalmente en el documento público: «Firma conmigo el notario, que conozco al compareciente») y se produce y deriva del poder anterior de 17 de agosto de 1988 en que se incluye la expresión: «De conocer al compareciente… doy fe», es decir, que en el segundo poder se vino a aceptar y dar por suficiente el conocimiento de don Ramón G. R., suplantado por su hermano don Javier, quien fue el que efectivamente concurrió a la notaría, pero sin que respondiera el conocimiento del que se da fe, a efectivo y directo a cargo del Notario, equivalente a haber practicado identificación precisa y certera, es decir, aseguradora como previene el artículo 23 de la Ley del Notariado, pues se aceptó sin llevar a cabo las comprobaciones precisas, con conocimiento arrastrado que era equivocado por falso…
El notario tiene la ineludible obligación de identificar a los otorgantes o de asegurarse de su conocimiento por los medios complementarios legales, y de este modo no se le exime de ponderar y valorar en cada actuación todos los elementos identificadores que puedan tenerse en cuenta, lo que no se compagina con el automatismo y rutina profesional y dar por buena una identificación posterior en base a otra anterior, como aquí ha sucedido, cuando aquélla no responde a conocimiento directo y si emplea los medios supletorios lo es bajo su responsabilidad. Cuando sucede que es inducido a error sobre la personalidad de los otorgantes por su actuación maliciosa propia o de otros, lo que no incurre es en responsabilidad criminal, ya que sólo se le exigirá cuando hubiera actuado con dolo, pero no está exento de la civil correspondiente (artículo 146 del Reglamento Notarial), en este caso, de naturaleza extracontractual, generada por una actuación profesional negligente en atención a lo que queda estudiado, pues no se agotó debidamente el proceso identificado, al aceptar la errónea que ya se había instaurado. Con este modo de actuar el fedatario no procedió con la diligencia exigible en términos de normalidad para garantizar la identidad del otorgante y evitar las posibles suplantaciones de personalidad que impone extremar el celo en llevar a cabo cuantas comprobaciones autorizadas sean necesarias y así ha tenido ocasión de declararlo recientemente esta Sala en un caso con coincidencias como el que nos ocupa -Sentencia de 2 de diciembre de 1998, que contempla la omisión de la identificación en forma, la que, al menos, propició la suplantación que, como acto ilícito instrumental, facilitó el otorgamiento, en este supuesto de la escritura de compraventa y leasing que se anulan, no habiéndose producido interrupción alguna en el «iter» que condujo al resultado por acto u omisión extraña.
El motivo se desestima, no obstante la destacada exposición doctrinal que contiene, que acredita un estudio muy cuidadoso y atento de la cuestión y asimismo no escapa a esta Sala considerar las habilidades de que están dotados ciertos estafadores expertos para engañar y a las que no se sustraen los Notarios, por no resultar totalmente blindada su función (sería muy positivo que así lo fuera), y pueden ser vulnerables a las maquinaciones suplantadoras con el fin de celebrar negocios lícitos en apariencia. Por eso la trascendencia de su dación pública, ante el riesgo mayor que presenta la sociedad de hoy donde tiene más cobijo la mala fe que la buena fe, alerta e impone a los fedatarios públicos extremar su celo identificador con el empleo intenso y hasta exhaustivas de medidas de comprobación que las normas legales les facilita y evitar la proliferación de situaciones como la presente…” (STS 5 Febrero 2000)
.
.
Talking with Patients about Other Clinicians’ Errors
.
.
You are a young neurologist practicing in a small hospital. You admit a 55-year-old woman with hypertension and type 2 diabetes mellitus who had an embolic stroke at home. On reviewing the patient’s medical record, you notice that she appears to have been in atrial fibrillation during two electrocardiographic (ECG) tests during visits to the office of her primary care physician (PCP) for palpitations. Her PCP, an internist who provides many of your referrals, read both ECGs as normal and attributed her palpitations to “probable mitral-valve prolapse and anxiety.” The patient is currently in normal sinus rhythm. You show the internist the ECGs and express concern that they indicate atrial fibrillation. He politely disagrees and says you are confused by noise from his old ECG machine. However, when you ask two cardiologists to look at the ECGs, both immediately say “A-fib.” The internist requests that you transfer the patient to his service (see the video, available with the full text of this article at NEJM.org).
.
Although a consensus has been reached regarding the ethical duty to communicate openly with patients who have been harmed by medical errors, physicians struggle to fulfill this responsibility. One particular challenge is that although the literature assumes the physician providing the disclosure also committed the error, health care today is delivered by complex groups of clinicians across multiple care settings. In addition, safety experts emphasize the role that system breakdowns play in adverse events.Thus, many decisions about discussing errors with patients involve situations in which other clinicians were primarily responsible for the error.
Confronting the apparent error of a colleague raises challenging questions about whether an error occurred, how the error arose, which professionals carry what responsibilities, and how to talk with the patient about the event. Existing guidelines emphasize the overall importance of disclosing errors, but (with the exception of the case study of the American College of Physicians Ethics and Human Rights Committee) they offer little guidance on disclosing others’ mistakes; this lack of guidance heightens clinicians’ uncertainty about what to do. Consequently, patients may be told little about these events, and opportunities to build trust, ensure that learning occurs after errors, and avoid litigation may be lost.
We convened a working group of experts in patient safety, medical malpractice insurance and litigation, error disclosure, patient–provider communication, professionalism, bioethics, and health policy. After the meeting, a subgroup of attendees collaborated to refine these concepts and draft this manuscript. Below, we describe recommendations that extend existing guidelines for clinicians and institutions on communicating with patients about colleagues’ harmful errors.
Challenges When It Is Not “My Error”
The rationales for disclosing harmful errors to patients are compelling and well described. Nonetheless, multiple barriers, including embarrassment, lack of confidence in one’s disclosure skills, and mixed messages from institutions and malpractice insurers, make talking with patients about errors challenging. Several distinctive aspects of disclosing harmful errors involving colleagues intensify the difficulties.
One challenge is determining what happened when a clinician was not directly involved in the event in question. He or she may have little firsthand knowledge about the event, and relevant information in the medical record may be lacking. Beyond this, potential errors exist on a broad spectrum ranging from clinical decisions that are “not what I would have done” but are within the standard of care to blatant errors that might even suggest a problem of professional competence or proficiency.
One potential solution to this lack of information is to talk with the involved colleague or colleagues about what happened, whether it was a harmful error, and what, if anything, to tell the patient. In practice, however, fear of how a colleague will react, along with strong cultural norms around loyalty, solidarity, and “tattling” may deter such conversations. There is a natural reluctance to risk acquiring an unfavorable reputation with colleagues, disrupting relationships among and within care teams, or harming one’s institution. Power differentials, including those associated with seniority, sex, and race, previous relationships with colleagues, interprofessional and other cultural differences, and in some cases, dependence on colleagues for referrals all create complicated interpersonal dynamics. Pragmatically, time constraints and coordinating meetings with multiple clinicians pose additional barriers.
Clinicians might be tempted to use the patient’s medical record to raise concerns about a potential error without initiating a direct conversation. Although this approach can avoid awkwardness and maintain the appearance of collegiality, it arguably transgresses the norm of loyalty even more than a direct conversation, since it can create evidence for a malpractice suit without allowing the colleague to dispel misconceptions.
Although health care institutions could help determine what happened and plan for disclosure, some clinicians will consider turning to their institution to be problematic. They may worry that reporting a concern to the institution might lead to an unpredictable, punitive cascade — or, on the other end of the spectrum, that no action will be taken. The clinicians and institutions involved may have different malpractice insurers that disagree about how to handle the event. Finally, many clinicians work in small practices without access to institutional resources to help them figure out what happened and navigate the disclosure conversation.
Even when the facts surrounding harmful errors seem clear, other challenges can make it difficult to know what to say to the patient. Clinicians may have legitimate concerns about destroying patients’ trust in the involved colleague, especially if there is an ongoing care relationship. There are also worries about triggering litigation. Although some physicians might be willing to subject a colleague to difficult conversations with an angry patient or family, few will find it easy to expose him or her to a potential malpractice suit. Most states protect some aspects of disclosure conversations from use in litigation, but this protection is incomplete and might not extend to protecting an unrelated third party to the disclosure. And although research suggests that good communication about adverse events may reduce lawsuits, data are lacking from studies to indicate how to disclose others’ errors while minimizing the risk that a patient will initiate a claim.
Where Do We Go from Here?
The approach to communicating with patients about other clinicians’ errors should be determined through research into how this challenge arises; the preferences of patients, clinicians, and institutions regarding handling such situations; and outcomes data regarding disclosure strategies. The following principles should be refined as data and experience accumulate.
Patients and Families Come First
Although anxieties about damaging collegial relationships loom large in situations of potential error involving other clinicians, a patient’s right to honest information shared with compassion about what happened to him or her is paramount. Simply put, when disclosure is ethically required, the fact that it is difficult must not stand in the way. Patients and families should not bear the burden of digging for information about problems in their care.
It must also be acknowledged that many families will need financial help after a serious error and will have a hard time accessing compensation without information about what happened. Clinicians rightly perceive the current medical liability system as flawed and understandably worry that they may not be treated fairly should a patient file a claim. But these concerns do not obviate clinicians’ duty to be truthful with patients; as professionals, clinicians are expected to put the patient’s needs above their own.
Explore, Do Not Ignore
Before initiating a disclosure conversation about a colleague’s possible error, a clinician’s first obligation is to obtain the facts. Patients’ interests are not served by communicating inaccurate or speculative information, and colleagues deserve the chance to correct mistaken assumptions and join disclosure conversations with their patients.
A strengthened commitment by clinicians to “explore, don’t ignore” potential errors is needed, and it will require that clinicians improve their ability to discuss quality issues with one another. This commitment is fundamental to the self-regulation that lies at the heart of medical professionalism. Professional self-regulation should not be conceived of as something individual clinicians do, but rather as something the profession does collectively — and can only do by sharing and acting on information together.
Ideally, we envision the process starting with a colleague-to-colleague conversation about what happened. Interacting directly with the involved colleague is part of our professional responsibility. It is how we would hope a colleague would treat us, and it can promote learning. For a productive discussion to occur, it is essential to frame the conversation in ways that minimize a colleague’s defensiveness. A shift to a more proactive approach to discussing colleagues’ potential errors should be balanced by a willingness not to rush to judgment. Explorations should be undertaken with the assumption that persons who were not directly involved in the care have incomplete information, and the discussions should be approached with curiosity rather than accusations.
The goal of the discussion with the involved colleague is to establish what happened and, if needed, how to communicate with the patient. The path forward will depend on the outcome of the peer-to-peer conversation. The colleagues may agree there was no harmful error, and the process can stop. If they agree there was a harmful error, they can discuss what needs to be reported through institutional channels and disclosed to the patient. The colleagues may also disagree about what happened or whether disclosure is warranted. When these or other challenges described below occur, it is appropriate to turn to the institution or health care organization for assistance, if possible.
.
.
The challenge of disclosing another providers’ error can arise in various situations. Disclosing Harmful Errors in Common Situations Involving Other Clinicians. outlines several common situations and proposes a disclosure strategy for each. The recommendations place a priority on patients receiving needed information about harmful errors through skillfully executed disclosure conversations. The recommendations regarding who is responsible for the disclosure were derived by considering who has the strongest ongoing relationship with the patient, the best understanding of what happened and its implication for the patient, responsibility for the patient’s current care, and the most experience with disclosure in complex situations (such as those involving multiple institutions). The proposed strategies also recognize the advantages of the disclosure being conducted jointly by the involved clinicians. This avoids sending the patient mixed messages, ensures that key information is communicated clearly (rather than merely hinting at the error, so that the patient is left responsible for “connecting the dots”), and demonstrates shared responsibility for transparency.
Institutions Should Lead
Although colleague-to-colleague discussions should be the starting point for exploring potential errors, institutions are ultimately responsible for ensuring that high-quality disclosure conversations occur with patients, regardless of which clinicians were involved in the event.Institutional leadership is especially important when the patient had considerable harm, multiple clinicians or other institutions were involved, communication among colleagues has broken down, the colleagues disagree about what happened or whether disclosure is warranted, and concerns are raised about conflict of interest (e.g., the colleague in question is a financial competitor). Institutions that play a prominent role in such situations ensure that a careful review of the event is performed and that clinicians have not assumed that disclosure is someone else’s responsibility and left the patient in the dark.
Institutions should support conversations between clinicians as they seek to explore potential errors. Many institutions are developing just-in-time disclosure coaching programs that could help clinicians conduct respectful conversations with colleagues about potential errors. A disclosure coach can facilitate peer-to-peer discussions, enabling each party to share his or her perspectives with less defensiveness. Role modeling by senior colleagues is also essential to encourage meaningful discussions among clinicians.
Existing formal venues for discussing concerns about quality such as morbidity-and-mortality conferences and peer-review committees could also address questions about potential errors involving colleagues. In addition, less formal mechanisms such as a “curbside consult” with a quality expert or risk manager could help clinicians access the institution’s event analysis expertise (under the appropriate peer-review and quality-improvement privileges) while minimizing clinicians’ fear of a punitive review process. Institutions could enhance their preparation for handling errors involving colleagues by using the atrial fibrillation case to simulate how existing quality, safety, and risk structures would help clinicians respond. Institutions could also use the case to identify opportunities for improvement. Such organizational preparation is preferable to confronting these crises only when they arise.
Institutions should also strengthen “just cultures,” which are “atmospheres of trust in which people are encouraged, even rewarded, for providing essential safety-related information — but in which they are also clear about where the line must be drawn between acceptable and unacceptable behavior.” Just cultures encourage clinicians to report adverse events and help address hierarchy issues involving nurses and trainees that can obstruct the free flow of information to the patient.
Similar resources will be needed for clinicians who do not have a strong institutional connection. These clinicians’ liability insurer or insurers could provide similar support and, indeed, many insurers have expanded their disclosure coaching resources. Support could also be provided by local medical societies and national professional organizations. Patient-safety organizations could fill this role over time, have the advantage of strong statutory protections for the confidentiality of information reported to them, and can help bridge the gap in cases that involve multiple institutions.
What Should the Neurologist Do?
The neurologist in our case is in an awkward position. She is confident that the patient’s internist did not diagnose atrial fibrillation, that this error probably contributed to the patient’s stroke, and that disclosure to the patient is vital. The internist has rebuffed her without assuaging her concerns. The neurologist’s next step should be to tell the internist she plans to request a formal cardiology consultation. With the diagnosis firmly in hand, she should communicate the findings to the internist and attempt to formulate a joint disclosure strategy. If the internist declines or objects to the cardiology consult, the neurologist should seek assistance from the institution’s medical director or other senior administrative leader. The neurologist would be well served by support from a disclosure coach.
Conclusions
When faced with a potential error involving another health care worker, our conceptions of professionalism should lead us to turn toward, rather than away from, involved colleagues. Although making the effort to understand what happened and ensure appropriate communication with the patient may challenge traditional norms of collegial behavior and involve additional demands on clinicians’ time, transparent disclosure of errors is a shared professional responsibility. Only a collective approach to accountability can fully meet the needs of patients and families after harmful medical errors.
Traducción automática de Google Translator
–se advierte que contiene errores-
Usted es un joven neurólogo que practica en un pequeño hospital. Usted admite una mujer de 55 años de edad con hipertensión y diabetes mellitus tipo 2 que tenía un accidente cerebrovascular embólico en casa. Al revisar la historia clínica del paciente, se da cuenta de que ella parece haber sido en la fibrilación auricular en dos pruebas electrocardiográficas (ECG) durante las visitas a la oficina de su médico de atención primaria (PCP) para las palpitaciones. Su PCP, un internista, que proporciona muchas de sus referencias, lea ambos ECG como normal y atribuye sus palpitaciones a «prolapso de la válvula mitral probable y ansiedad.» El paciente está en ritmo sinusal normal. Usted muestra el internista del ECG y expresan su preocupación de que indiquen la fibrilación auricular.Cortésmente está de acuerdo y dice que está confundido por el ruido de su máquina de ECG de edad. Sin embargo, cuando le preguntas a dos cardiólogos para mirar los ECG, tanto inmediatamente decir «A-fib.» Los internistas pide que transfiera al paciente a su servicio (ver el vídeo , disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org ).
Aunque se ha llegado a un consenso con respecto a la obligación ética de comunicarse abiertamente con los pacientes que han sido afectadas por los errores médicos, médicos luchan para cumplir con esta responsabilidad. Un desafío particular es que aunque la literatura asume el médico que proporciona la divulgación También cometió el error, el cuidado de la salud hoy en día es entregado por grupos complejos de los médicos a través de múltiples entornos de atención. Además, los expertos en seguridad destacan el papel que desempeñan las averías del sistema de los eventos adversos. Por lo tanto, muchas de las decisiones acerca de discutir los errores con los pacientes implica situaciones en las que otros médicos fueron los principales responsables por el error.
Frente a la aparente error de un colega plantea preguntas difíciles sobre si se produjo un error, ¿cómo surgió el error, que los profesionales llevan las responsabilidades, y cómo hablar con el paciente sobre el evento. directrices existentes subrayar la importancia global de revelar errores, pero (con la excepción del caso de estudio del Colegio Americano de Médicos del Comité de Ética y Derechos Humanos) ofrecen poca orientación sobre la divulgación de los errores de otros, lo que falta de orientación aumenta los clínicos incertidumbre sobre qué hacer. En consecuencia, los pacientes pueden ser informados poco sobre estos eventos y oportunidades para construir confianza, asegúrese de que el aprendizaje se produce después de los errores y evitar litigios se pueden perder.
Nos reunimos un grupo de trabajo de expertos en seguridad del paciente, el seguro de negligencia médica y el litigio, la divulgación de error, la comunicación paciente-proveedor, la profesionalidad, la bioética y las políticas de salud. Después de la reunión, un subgrupo de los participantes colaboraron para refinar los conceptos y la elaboración de este manuscrito. A continuación, se describen las recomendaciones que se extienden a las directrices existentes para los médicos y las instituciones en la comunicación con los pacientes acerca de los errores dañinos colegas.
DESAFÍOS CUANDO NO ES «MI ERROR»
Las razones para revelar errores perjudiciales para los pacientes son convincentes y bien descrito. Sin embargo, varios obstáculos, entre ellos la vergüenza, la falta de confianza en las propias habilidades de divulgación y mensajes contradictorios de las instituciones y los aseguradores de mala praxis, hacen hablar con los pacientes sobre los errores difíciles. Varios aspectos distintivos de revelar errores dañinos relacionados colegas intensifican las dificultades.
Uno de los retos consiste en determinar lo que sucedió cuando un médico no estuvo directamente involucrado en el evento en cuestión. Él o ella puede tener poco conocimiento de primera mano sobre el evento, y la información pertinente en la historia clínica pueden faltar. Más allá de esto, existen errores potenciales en un amplio espectro que va desde las decisiones clínicas que «no lo habría hecho», pero están dentro del nivel de atención a los errores evidentes que incluso podría sugerir un problema de competencia profesional o la competencia.
Una posible solución a esta falta de información es hablar con el colega o colegas involucrados sobre lo que pasó, si fue un error perjudicial, y lo que, en todo caso, para decirle al paciente. En la práctica, sin embargo, el miedo de cómo reaccionará un colega, junto con fuertes normas culturales en torno a la lealtad, la solidaridad y el «chisme» puede disuadir a tales conversaciones. Hay una reticencia natural a arriesgar adquirir una mala reputación con sus colegas, lo que altera las relaciones entre y dentro de los equipos de atención, o perjudicar a la institución de uno. Las diferencias de poder, incluidos los relacionados con la antigüedad, el sexo y la raza, relaciones previas con los colegas, las diferencias culturales interprofesionales y otros, y en algunos casos, la dependencia de sus colegas por referencias, crean complicadas dinámicas interpersonales. vista pragmático, la falta de tiempo y la coordinación de reuniones con varios médicos plantean obstáculos adicionales.
Los médicos pueden tener la tentación de utilizar la historia clínica del paciente para plantear inquietudes acerca de un posible error sin iniciar una conversación directa. Aunque este enfoque puede evitar la incomodidad y mantener la apariencia de colegialidad, que podría decirse que transgrede la norma de lealtad más que una conversación directa, ya que puede crear pruebas de una demanda por negligencia sin permitir que el colega para disipar ideas equivocadas.
Aunque las instituciones de salud podrían ayudar a determinar lo que sucedió y el plan de divulgación, algunos médicos considerarán convertir a su institución a ser problemático. Ellos se preocupan de que informar una inquietud que la institución podría llevar a una, cascada punitiva impredecible – o, en el otro extremo del espectro, que no se tomará ninguna acción. Los médicos y las instituciones involucradas pueden tener diferentes compañías de seguros por mala praxis que no están de acuerdo sobre cómo controlar el evento. Por último, muchos médicos trabajan en pequeñas prácticas que no tienen acceso a los recursos institucionales para ayudarles a descubrir lo que pasó y navegar por la conversación divulgación.
Incluso cuando los hechos que rodean errores dañinos parecen claras, otros retos pueden hacer que sea difícil saber qué decir al paciente. Los médicos pueden tener preocupaciones legítimas sobre la destrucción de la confianza de los pacientes en el compañero de los involucrados, especialmente si existe una relación de cuidado continuo. También hay preocupaciones sobre la activación de un litigio. Aunque algunos médicos podrían estar dispuestos a someter a un colega para conversaciones difíciles con un paciente enojado o familiares, pocos le resultará fácil para él o ella expone a una demanda potencial de mala praxis. La mayoría de los estados de proteger a algunos aspectos de las conversaciones de divulgación de su uso en litigio, pero esta protección es incompleta y puede no extenderse a la protección de un tercero ajeno a la divulgación. Y aunque la investigación sugiere que una buena comunicación sobre los eventos adversos pueden reducir pleitos, se carece de datos de los estudios para indicar cómo revelar los errores de los demás y reducir al mínimo el riesgo de que un paciente va a iniciar un reclamo.
¿HACIA DÓNDE VAMOS DESDE AQUÍ?
El enfoque de la comunicación con los pacientes acerca de los errores de otros médicos «debe ser determinado a través de la investigación sobre cómo se plantea este reto, las preferencias de los pacientes, los médicos y las instituciones con respecto a manejar este tipo de situaciones, y los datos de los resultados en relación con las estrategias de divulgación. Los siguientes principios deben ser refinados como datos y experiencias se acumulan.
Pacientes y sus familias son lo primero
A pesar de la ansiedad de dañar las relaciones colegial telar grande en situaciones de error potencial participación de otros médicos, el derecho del paciente a la información veraz compartido con la compasión de lo que pasó con él o ella es de suma importancia. En pocas palabras, cuando se requiere la divulgación ética, el hecho de que es difícil no debe interponerse en el camino. Los pacientes y las familias no deben soportar la carga de excavar en busca de información acerca de los problemas en su cuidado.
También hay que reconocer que muchas familias necesitan ayuda financiera después de un error grave y tendrán una compensación Acceso a dificultades sin información sobre lo que pasó. Los médicos perciben acertadamente el actual sistema de responsabilidad médica como defectuoso y comprensiblemente se preocupan de que no pueden ser tratados de manera justa debe un archivo de paciente una reclamación. Sin embargo, estas preocupaciones no obvian deber médicos para ser sincero con los pacientes, como profesionales, se espera que los médicos poner las necesidades de los pacientes por encima de los suyos.
Explore, no ignore
Antes de iniciar una conversación acerca de la divulgación posible error de un compañero, la primera obligación de un médico es la obtención de los hechos. Los intereses de los pacientes no son atendidos por la comunicación de información inexacta o especulativo, y sus colegas se merecen la oportunidad de corregir los supuestos erróneos y unirse a conversaciones de divulgación con sus pacientes.
Un mayor compromiso por los médicos para «explorar, no ignore» Se necesita posibles errores, y se requerirá que los médicos a mejorar su capacidad para analizar los problemas de calidad con los demás. Este compromiso es fundamental para la autorregulación que se encuentra en el corazón del profesionalismo médico. Autorregulación profesional no debe ser concebida como algo clínicos individuales hacen, sino más bien como algo que la profesión tiene en conjunto -. Y puede hacer sólo mediante el intercambio de información y de actuar en conjunto.
Idealmente, nos imaginamos el proceso que comienza con una conversación colega-a-colega de lo que pasó. Interactuar directamente con el colega en cuestión es parte de nuestra responsabilidad profesional. Es la forma en que esperaríamos un colega nos tratar, y puede promover el aprendizaje. Para una discusión productiva que ocurra, es esencial para enmarcar la conversación de manera que minimice defensiva de un colega. Un cambio hacia un enfoque más proactivo para discutir posibles errores colegas debe ser equilibrado por una voluntad de no apresurarse a juzgar.Las exploraciones deben realizarse con la suposición de que las personas que no participaron directamente en la atención tienen información incompleta, y las discusiones deben ser abordados con la curiosidad en lugar de acusaciones.
El objetivo de la discusión con el colega en cuestión es establecer lo que pasó y, si es necesario, la forma de comunicarse con el paciente. El camino a seguir dependerá del resultado de la conversación peer-to-peer. Los colegas podrán acordar que no hubo error dañino, y el proceso puede detenerse. Si están de acuerdo que había un error dañino, que puedan hablar de lo que necesita ser informado a través de canales institucionales y den a conocer al paciente. Los colegas también pueden estar en desacuerdo acerca de lo que pasó o si la divulgación es necesaria. Si estos u otros problemas descritos a continuación producirse, es conveniente recurrir a la institución u organización de atención de salud para la asistencia, si es posible.
El reto de la divulgación de otros proveedores error puede producirse en diferentes situaciones. La revelación de errores perjudiciales en situaciones comunes que afectan a otros médicos.describe varias situaciones comunes y propone una estrategia de comunicación para cada uno. Las recomendaciones que dan prioridad a los pacientes que reciben la información necesaria acerca de los errores nocivos a través de conversaciones de divulgación ejecutadas con habilidad.Las recomendaciones con respecto a quién es el responsable de la divulgación se obtuvieron al considerar que tiene la mayor relación permanente con el paciente, la mejor comprensión de lo ocurrido y sus consecuencias para el paciente, la responsabilidad del cuidado actual del paciente, y la mayor experiencia en la divulgación de situaciones complejas (como las que participan múltiples instituciones). Las estrategias propuestas también reconocen las ventajas de la divulgación está llevando a cabo conjuntamente por los médicos involucrados. Esto evita el envío de los mensajes mixtos paciente, asegura que la información clave se comunica con claridad (en lugar de simplemente dando a entender en el error, de modo que el paciente se deja responsable de «conectar los puntos»), y demuestra la responsabilidad compartida para la transparencia.
Las instituciones deben conducir
Aunque las discusiones colega-a-colega debe ser el punto de partida para explorar los posibles errores, las instituciones son en última instancia responsables de garantizar que no se produzcan conversaciones de divulgación de gran calidad con los pacientes, con independencia de que los médicos participaron en el evento. El liderazgo institucional es especialmente importante cuando el paciente tiene daño considerable, múltiples médicos o de otras instituciones involucradas, la comunicación entre colegas se ha roto, los colegas no están de acuerdo acerca de lo que pasó o si la divulgación se justifica y se presentan preocupaciones sobre el conflicto de interés (por ejemplo, el colega en cuestión es un competidor financiera). Las instituciones que juegan un papel importante en este tipo de situaciones aseguran que una revisión cuidadosa de la prueba se lleva a cabo y que los médicos no han asumido que la divulgación es responsabilidad de otra persona y dejó al paciente en la oscuridad.
Las instituciones deben apoyar a las conversaciones entre los médicos que tratan de explorar los posibles errores. Muchas instituciones están desarrollando programas de entrenamiento de divulgación justo a tiempo que podrían ayudar a los médicos llevan a cabo conversaciones respetuosas con sus colegas acerca de posibles errores. Un entrenador divulgación puede facilitar las discusiones peer-to-peer, que permite a cada partido para compartir sus puntos de vista con menos defensiva . Modelado de roles por colegas de alto nivel también es esencial para fomentar discusiones significativas entre los médicos.
Espacios formales existentes para discutir preocupaciones sobre la calidad, tales como conferencias morbilidad y de la mortalidad y de los comités de revisión por pares también pueden responder a preguntas acerca de los errores potenciales que involucran a sus colegas. Además, los mecanismos menos formales, como una «acera consultar» con un experto en calidad o gestor de riesgos podría ayudar a los médicos acceder a conocimientos de análisis de eventos de la institución (en las de revisión por pares y la mejora de la calidad privilegios adecuados) y reducir al mínimo el miedo de un castigo los clínicos proceso de revisión. Las instituciones podrían mejorar su preparación para los errores de manipulación que implican colegas mediante el uso de el caso de fibrilación auricular para simular la forma de calidad existentes, la seguridad, y el riesgo de estructuras serían ayudar a los médicos responden. Las instituciones también podrían utilizar el caso para identificar oportunidades de mejora. Tal preparación organizativa es preferible enfrentar estas crisis sólo cuando se presentan.
Las instituciones también deben fortalecer «sólo las culturas», que son «atmósfera de confianza en el que se anima a la gente, incluso premiados, para proporcionar información esencial relacionada con la seguridad -, pero en la que también tienen claro que la línea debe ser trazada entre aceptable e inaceptable comportamiento. Otras culturas alientan a los médicos informan de los eventos adversos y contribuyen cuestiones de jerarquía de direcciones que implican las enfermeras y pasantes que pueden obstruir el libre flujo de información para el paciente.
Se necesitarán recursos similares para los médicos que no tienen una fuerte conexión institucional.Asegurador o aseguradores de responsabilidad Estos los clínicos podrían proporcionar un apoyo similar y, de hecho, muchas aseguradoras han ampliado sus recursos de entrenamiento de divulgación. El apoyo también puede ser proporcionada por las sociedades médicas locales y las organizaciones profesionales nacionales. Asociaciones de pacientes con la seguridad podrían desempeñar este papel con el tiempo, tienen la ventaja de protecciones legales fuertes para la confidencialidad de la información transmitida a ellos, y puede ayudar a cerrar la brecha en los casos que involucran a múltiples instituciones.
¿QUÉ DEBE HACER EL NEURÓLOGO?
El neurólogo en nuestro caso está en una posición incómoda. Se confía en que internista del paciente no diagnosticó fibrilación auricular, que este error probablemente contribuyó a un accidente cerebrovascular del paciente, y que la divulgación al paciente es vital. El internista ha rechazado ella sin apaciguar sus preocupaciones. El siguiente paso del neurólogo debe decirle al internista que planea solicitar una consulta formal cardiología. Con el diagnóstico con firmeza en la mano, se debe comunicar los resultados a la internista y el intento de formular una estrategia conjunta de divulgación. Si los descensos internista u objetos a la consulta de cardiología, el neurólogo debe buscar la ayuda de director médico de la institución u otro líder administrativo superior. El neurólogo estaría bien servido por el apoyo de un entrenador de la divulgación.
CONCLUSIONES
Cuando se enfrenta a un posible error que implica otro trabajador de la salud, nuestros conceptos de profesionalismo deben llevarnos a girar hacia, más que lejos de, colegas involucrados. A pesar de hacer el esfuerzo de entender lo que pasó y garantizar una correcta comunicación con el paciente puede desafiar las normas tradicionales de comportamiento colegial e involucrar a demandas adicionales en el tiempo los clínicos, la divulgación transparente de los errores es una responsabilidad profesional compartido. Sólo un enfoque colectivo para la rendición de cuentas puede satisfacer plenamente las necesidades de los pacientes y las familias después de los errores médicos nocivos.
Fuente: nejm.org
